Σημεία υδροληψίας σε περίπτωση πυρκαγιάς

Κάνοντας αντιγραφή των στοιχείων που βρίσκονται στην παρακάτω φόρμα και στην συνέχεια αφού τα μεταφέρετε σε ένα αρχείο word, συμπληρώνετε τα στοιχεία σας και μας στέλνετε την φόρμα (αρχείο word) με email στα εξής email: seda.andros@gmail.com και chazapn@gmail.com
ΦΟΡΜΑ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ ΣΕΔΑ ΓΙΑ ΠΑΡΑΧΩΡΟΥΜΕΝΑ ΣΗΜΕΙΑ ΥΔΡΟΛΗΨΙΑΣ
ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΥΡΚΑΓΙΑΣ
Ονοματεπώνυμο :
Στοιχεία ταυτότητας:
Διεύθυνση μόνιμης κατοικίας:

τηλέφωνο μόνιμης κατοικίας:
τηλέφωνο κατοικίας στην Άνδρο:
κινητό τηλέφωνο:
e-mail:
Διεύθυνση Άνδρου:
Δημοτικό Διαμέρισμα:
Περιοχή/Οικισμός:
Τοπωνύμιο:
Λεπτομέρειες διεύθυνσης:

Στοιχεία σημείου υδροληψίας:

Υδατοδεξαμενή:
Πηγάδι:
Στέρνα:
Δίκτυο:
Άλλο:

Στοιχεία χωρητικότητας-ποσότητας διαθεσίμου ύδατος:

διαστάσεις δεξαμενής/στέρνας:
χωρητικότητα σε νερό:
εκτίμηση διαθεσίμου ύδατος πηγαδιού:
Χωροθεσία σημείου υδροληψίας:
απόσταση από δρόμο σε μέτρα:
το σημείο υδροληψίας βρίσκεται υψηλότερα του δρόμου χαμηλότερα του δρόμου:
στοιχεία δρόμου από ................................. προς............................................
σε σχέση με την κατοικία:

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Ο κάτωθι υπογεγραμμένος, με τα ως άνω προσωπικά στοιχεία στοιχεία, συναινώ στην παραχώρηση
της διαθέσιμης ποσότητας νερού που θα υπάρχει στο ανωτέρο αναφερθέν σημείο υδροληψίας και το οποίο βρίσκεται εντός της ιδιοκτησίας μου, στην Πυροσβεστική Άνδρου, στον ΣΕΔΑ και στο εθελοντικό σώμα πυρόσβεσης του Κυνηγετικού Συλλόγου Άνδρου για τις όποιες ανάγκες πυρόσβεσης παρουσιαστούν

Ο υπογράφων



Σημείωση : Ο ΣΕΔΑ δεσμεύεται για την τήρηση εμπιστευτικότητας των στοιχείων που περιγράφονται
στο παρόν έντυπο